Esperienza sull'utilizzazione della suturatrice meccanica elettronica SurgASSIST
nella resezione anteriore bassa
by Power Medical Interventions, Inc. 2001 Power Medical Interventions, Inc.
SurgASSIST		 Automated
Steerable
Surgical
Intelligent
by Power Medical Interventions, Inc. 2001 Power Medical Interventions, Inc. Stapling
Technology

CENNI STORICI SULLE SUTURATRICI MECCANICHE
LA SUTURATRICE SurgASSIST
PRESENTAZIONE DI UN CASO CLINICO
Immagini

CENNI STORICI SULLE SUTURATRICI MECCANICHE
Le prime anastomosi meccaniche intestinali furono proposte nel 1926 da J. Henroz (Università di Liegi). Nel 1892 a Chicago Murphy mise a punto una tecnica di sutura mediante due anelli che si incastravano tra di loro (bottone anastomizzante di Murphy - riproposto negli anni '80 col nome commerciale di Valtrac). Negli anni successivi furono proposti altri strumenti da parte di Jaboulay, Villard, Pouliquen, Tiegel, Boerema (chirurghi che hanno contribuito alla storia della chirurgia). Queste anastomosi avevano la particolarità di essere circolari ed estremamente rigide. All'inizio del XX secolo vengono realizzate le agrafes metalliche e ciò rivoluziona le modalità di sutura: l'anastomosi diviene elastica, il materiale di sutura non è riassorbibile e non è poroso (monofilamento). In altre parole sono state gettate le basi della moderna tecnica di sutura.
Nel 1908 Hültl realizza una suturatrice lineare per la transezione dell'esofago. Questa prima suturatrice viene modificata e semplificata nel 1921 da Von Petz, nel 1934 da Friedrich, nel 1936 da Sandor, nel 1937 da Tomoda, nel 1954 da Nakayama e nel 1962 da Uchiyama; molti di questi strumenti sono stati commercializzati con il nome del chirurgo che li aveva proposti per primo.
In tempi più vicini a noi si sono distinte due scuole: la Scuola Sovietica di Mosca (ISAICHE) e la Scuola Americana (USSC - United States Surgical Corporation) Le suturatrici meccaniche sono state ideate da autori russi tra l'inizio degli anni '50 e i primi anni '70. Si trattava di apparecchi completamente in acciaio sprovvisti di cartucce di ricarica; pertanto dovevano essere ricaricate manualmente di ogni singola clip. Questi strumenti si rivelarono molto utili, ma poco pratici per il tempo che era necessario a ricaricarli. Dal 1951, data di apparizione del primo strumento, sono state presentate una serie di suturatrici sempre più raffinate sia per suture lineari (UKL40, UKL60, UTL70, UJK8, NJKA60) sia per suture circolari (PSK25, KZ28, e la serie SPTU Pistola suturatrice SPTU nei diametri di 32, 29, 26 e 21 mm; sono evidenziate l'incudine, la lama circolare e la testina.nei diametri di 21, 26, 29 e 32 millimetri). L'evoluzione di questa prima generazione di strumenti è stata opera di aziende americane tra cui la già citata USSC e di chirurghi quali Ravitch e Steichen. Nel 1966 vengono presentate le suturatrici lineari (TA30, TA55, TA90 Dall'alto in basso una TA30, una TA 55 e una TA90; a destra una cartuccia per la ricarica di una TA55.e GIASuturatrice GIA, a destra una cartuccia di ricarica e in basso lo schema della disposizione delle agrafes e della lama di sezione.) e nel 1977 le suturatrici circolari (serie EEA nei diametri di 25, 28 e 31 millimetri Pistola suturatrice EEA; a sinistra una cartuccia monouso di ricarica.).
Le differenze principali tra le scuole Russa e Americana sono riportate in tabella:

differenze Scuola Sovietica di Mosca
(ISAICHE) 		Scuola Americana
(USSC - United States Surgical Corporation)
linee di sutura unica linea discontinua doppia linea di agrafes sfalsate
ricarica manuale una agrafes alla volta disponibilità di cartucce di ricarica sterili e monouso
regolazione a seconda dello spessore del viscere da suturare tipi di agrafes di lunghezza diversa e possibilità di regolazione caricatori di diversa misura e possibilità di regolazione

Nel contempo anche la Scuola Giapponese (Senko Medical Instruments e Taiyn Medical Instruments) sviluppava autonomamente stumenti di fattura molto pregevole; questi strumenti erano conosciuti come suturatrice di Nakayama In alto una suturatrice retta grande e una piccola di Nakayama; in basso una barra curva di Uchiyama., Izukura, Uchiyama In alto una suturatrice retta grande e una piccola di Nakayama; in basso una barra curva di Uchiyama. dal nome dei chirurghi che le avevano concepite. Per quanto concerne le agrafes le principali differenze tra le varie scuole sono indicate in figura Le agrafes giapponesi (A - estremamente piatta) e quelle sovietiche e americane (B - a profilo cilindrico). Il tipo B presenta una eccellente tolleranza tissutale in quanto non traumatizza i tessuti e quasi non aggetta nel lume. In basso (C) da sinistra a destra cinque possibilità di chiusura delle agrafes: 1-eccessiva, 2-corretta per tessuti sottili, 3-corretta per tessuti normali, 4-corretta per tessuti spessi (edematosi), 5-insufficiente.. Nel 1974 erano disponibili gli strumenti sotto riportati:

  Giapponesi Scuola Sovietica di Mosca
(ISAICHE) 		Scuola Americana
(USSC - United States Surgical Corporation)
suturatrici lineari diritte
Nakayama 65
Uchiyama 70
UKL-UO 40
UKL-UO60
UTL 70
UJK8 100
TA 30
TA 55
TA 90
curve
Nakayama 130
Izukura 140
Uchiyama 140
Uchiyama 210
-
-
suturatrici per anastomosi
-
NJKA 60
GIA 50
suturatrici circolari
-
SPTU 21
SPTU 26
PKS 25
KZ 28
SPTU 29
SPTU 32
EEA 25
EEA 28
EEA 31


Per quanto concerne la produzione della USSC erano disponibili sul mercato i seguenti modelli:

tipo colore diametro agrafes lunghezza sutura altezza agrafes aperta altezza agrafes chiusa numero agrafes aspetto della disposizione delle agrafes
TA30-3,5
TA30-4,8
TA30V
TA30C
blù
verde
bianco
nero
0,025
0,03
0,02
0,02
31,5
31,5
31
25
3,5
4,8
2,5
2,5
1,5
2
1
1
11
11
15
6
Dall'alto in basso: 1-sfalsate (per tessuti delicati), 2-sfalsate (per tessuti normali), 3-sfalsate a tenuta per tessuti molto delicati (vascolare), 4-trasversali (per interruzione cavale).
TA55-3,5
TA55-4,8
blù
verde
0,025
0,03
53
53
3,5
4,8
1,5
2
19
19
Dall'alto in basso: 1-sfalsate (per tessuti delicati), 2-sfalsate (per tessuti normali).
TA90-3,5
TA90-4,8
blù
verde
0,025
0,03
91,5
91,5
3,5
4,8
1,5
2
33
33
Dall'alto in basso: 1-sfalsate (per tessuti delicati), 2-sfalsate (per tessuti normali).


Alla fine degli anni '70 le suturatrici meccaniche avevano ormani una discreta penetrazione di mercato e si discuteva delle indicazioni e dei limiti di questi strumenti a confronto con le normali tecniche di sutura manuale che anch'esse erano state riviste alla luce dei nuovi materiali filamentosi di sutura (riassorbibili nei tipi intrecciati e monofilamento). Quasi tutte le tecniche chirurgiche furono riviste alla luce dei progressi nella tecnica di sintesi viscerale e vennero sviluppati interventi concettualmente nuovi (ad esempio la resezione di retto ultrabassa in alternativa all'intervento di Miles). Alla fine degli anni '80 le suturatrici meccaniche facevano parte della dotazione di quasi tutte le sale operatorie e nessun chirurgo dubitava più della loro sicurezza, praticità ed efficacia. Sempre in questo periodo sono comparse sul mercato le suturatrici monouso e le suturatrici snodate (con stelo flessibile o con testina angolabile) che hanno reso le manovre chirurgiche più agevoli e comode.

LA SUTURATRICE SurgASSIST
La suturatrice SurgASSIST rappresenta una evoluzione nel senso che rende ancora più standardizzabile il già basso margine di errore nell'impiego delle suturatrici meccaniche convenzionali. L'unico rischio di malfunzionamento di una suturatrice meccanica convenzionale, cioè manuale, è legato a un uso improprio dello strumento. L'errore più comune è costituito dalla chiusura incompleta della testina o da una chiusura eccessiva con danneggiamento dei tessuti da suturare. L'impiego di una suturatrice che affida il controllo di questi parametri a un sistema computerizzato annulla questa causa di errore. Analogamente viene evitata l'apertura eccessiva dello strumento con possibili danni sulla sutura durante la fase di estrazione della suturatrice. A questi vantaggi si aggiunge la direzionabilità della testina; al contrario delle suturatrici convenzionali dotate di uno stelo rigido, la frusta della SurgASSIST è flessibile ed è direzionabile col telecomando nelle quattro direzioni cardinali. Ciò consente una manovrabilità impossibile con le suturatrici convenzionali.
In sintesi la SurgASSIST consente:

impiego standardizzato parametri apertura e chiusura predefiniti con programmabilità e ripetibilità dei paramentri
minimo trauma tissutale
estrema manovrabilità

Di seguito sono indicate le principali modalità operative della SurgASSIST con alcune immagini del display del pannello di controllo e dei pulsanti del telecomando nel caso venga impiegata una testina del tipo EEA per sutura circolare.

Le didascalie compaiono puntando sull'immagine e lasciando il mouse fermo per qualche secondo.
(alcune immagini arrivano ad occupare 1,2 M, pertanto il caricamento può essere oltremodo lungo in caso di connessione lenta)
clicca sull'immagine per ingrandire 1 - La consolle di comando e il bocchettone di raccordo della frusta. 2 - La testina per sutura circolare in posizione aperta. 3 - Il display della consolle di comando: suturatice aperta a 5 mm. 4 - Il display della consolle di comando: suturatice chiusa a 1,5 mm pronta per la sintesi meccanica. 5 - Il display della consolle di comando: suturatice aperta a 12,6 mm.
ima di riferimento
6 - Il telecomando. 7 - Il pulsante di comando della direzione di avanzamento della suturatrice. 8 - Il pulsante di apertura/chiusura dell'incudine. 9 - Il pulsante di comando di riallineamento della parte distale della frusta. 10 - pulsante di attivazione del sistema. 11 - Il pulsante fire.


PRESENTAZIONE DI UN CASO CLINICO
Si trattava di un paziente di sesso maschile dell'età di 67 anni in condizioni generali e di nutrizione buone. Il malato era affetto da una neoplasia rettale il cui margine inferiore distava circa 6-8 cm dalla rima anale. Pertanto si programmava un intervento di resezione della neoplasia con preservazione dell'integrità sfinteriale, ma con la necessità di dover eseguire la sutura quasi a ridosso del piano muscolare perineale. Pertanto era indispensabile impiegare un sistema di sintesi della parete colica di tipo meccanico.

IMMAGINI
Di seguito vengono riportate le immagini più significative del caso clinico descritto sopra in cui era stato pianificato un intervento di resezione anteriore bassa (malato affetto da neoplasia colorettale) con ricanalizzazione immediata mediante l'utilizzo della suturatrice meccanica elettronica SurgASSIST.

Le didascalie compaiono puntando sull'immagine e lasciando il mouse fermo per qualche secondo.
(alcune immagini arrivano ad occupare 1,2 M, pertanto il caricamento può essere oltremodo lungo in caso di connessione lenta)
clicca sull'immagine per ingrandire 1 - La consolle di comando della frusta. 2 - La testina chiusa in mano a Gian Luca Murgia, della AB Medica. 3 - Dalla testina viene estratta la protezione di sicurezza 4 - La testina viene aperta e sono indicati 1 - l'incudine, 2 - lo stelo, 3 - la testina. 5 - La testina é pronta ad essere introdotta nel retto. 6 - La testina viene affondata nel moncone prossimale del colon discendente e viene chiusa la borsa di tabacco. La freccia indica lo stelo. 7 - Particolare della precedente; si esegue il trimming della mucosa in eccesso. La freccia indica lo stelo.
8 - Particolare della precedente; si esegue il trimming della mucosa in eccesso. La freccia indica lo stelo. 9 - Il moncone prossimale é pronto. 10 - Altro particolare del moncone prossimale. 11 - La suturatrice viene introdotta attraverso il retto e viene guidata col telecomando. 12 - Lo stelo della testina viene fissato all'incudine; questa manovra è identica a quanto si pratica con le normali suturatrici meccaniche. 13 - La suturatrice viene chiusa per gradi verificando sul display le indicazioni. 14 - Dopo due pressioni del pulsante fire la suturatrice viene estratta dal retto. 15 - La suturatrice è completamente estratta.
ima di riferimento
16 - Una volta aperta la suturatrice si controllano gli anelli di parete colica. 17 - Una immagine della suturatrice con gli anelli di parete. 18 - L'aspetto degli anelli di sezione.

vai al video E' disponibile un filmato (formato AVI 6,3 M) in cui si dimostra la chiusura della suturatrice.


L'intervento è stato portato a termine in circa due ore e non si sono verificati particolari problemi durante l'intervento e neppure nel postoperatorio. Il malato si è canalizzato spontaneamente in quinta giornata ed è stato dimesso in dodicesima giornata.


Un ringraziamento a Gian Luca Murgia e a Marco Volpini, entrambi della AB Medica, per la disponibilità dimostrata e per aver messo a disposizione gratuitamente lo strumento.


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